事故は誰のせいでもない——安全工学のリスクアセスメントと公園の保護方策

1. はじめに——問題の所在

公園でけがが起きたとき、その後に語られる説明は、しばしば短い一文に収束する。すなわち「目を離していたから」「危ない遊び方をしたから」「点検が足りなかったから」である。いずれの文も、原因を特定の誰かの行いに割り当てている。割り当ては明快であり、対策も導きやすい。目を離さない、危ない遊び方をさせない、点検を増やす。しかしこの形式の説明には、安全工学が二十世紀を通じて繰り返し突き当たってきた難点がある。原因を人の行いに置いた瞬間、その行いを生んだ条件——遊具の形、地面の材質、表示の位置、点検の周期、設置からの年数、その日の人出——が視界から外れてしまうのである。

本稿の題は「事故は誰のせいでもない」である。これは責任が存在しないという主張ではない。責任の所在を問う作業と、事故が起きる仕組みを解く作業とは、目的も手続きも異なる、という区別の宣言である。前者は法や倫理の領域に属し、後者は工学の領域に属する。工学の側は、誰が悪かったかを決めなくても、次の一件を減らす手立てを設計できる。むしろ「誰のせいか」を決めてしまうと、その先の分析が止まる。安全工学の歴史は、この停止を避けるための道具立てを積み上げてきた歴史でもある。

1.1 安全工学とは何を扱う領域か

安全工学は、単一の学問というより、機械工学・化学工学・信頼性工学・人間工学・組織論が交差する領域である。共通する関心は、望ましくない事象の発生を、確率と重大性の言葉で扱い、設計と運用によって低減する方法にある。特徴は二つある。第一に、危険を完全に無くすことは不可能だという前提から出発する。第二に、そのうえで、どこまで下げれば受け入れられるのかという「許容可能なリスク」の判断を、技術と社会の両方にまたがる問題として扱う。この二つの前提は、公園を論じるときにも有効である。遊具のある空間から危険の芽をすべて摘み取れば、遊具そのものが消える。安全工学は、この行き止まりを避けるための言葉を持っている。

1.2 本稿の問い

本稿が立てる問いは三つである。第一に、国土交通省の遊具安全指針が用いる「リスク」と「ハザード」の区別は、国際規格が定めるリスクの定義とどのような関係にあるのか。第二に、遊具に対して現に行われている諸々の対策——設計の見直し、部材の交換、柵の設置、注意書きの掲示、使用禁止の措置、見守りの呼びかけ——は、安全工学の保護方策の階層のどこに位置づくのか。第三に、事故の説明において「人の不注意」という項をどう扱えばよいのか。

これらは互いに独立ではない。第一の問いは用語の整理であり、第二の問いはその用語を使った対策の分類であり、第三の問いは分類の外に置かれがちな人間の行動を、分類のなかに引き戻す作業である。三つを順に扱うことで、公園の安全という漠然とした主題に、分析可能な構造を与えたい。

1.3 方法と構成

方法は文献整理と概念分析である。現地踏査に基づく実証は行っていない。当サイト（ATAWI PARK）は磐田市の都市公園100園を収録するデータベースであるが、現地踏査はこれから始まる段階にあり、個々の遊具の状態について述べられる材料を持たない。したがって本稿は、公開されている規格・指針・古典的文献の枠組みを整理し、それを磐田市の公園構成という公開情報に当てはめるところまでを射程とする。

構成は次のとおりである。第2節で安全工学の主要概念と系譜を整理する。第3節でリスクとハザードという二つの語の用法を突き合わせる。第4節でリスクアセスメントの手順を追い、公園に適用する際の困難を示す。第5節で保護方策の階層を提示し、遊具の対策を当てはめる。第6節でスイスチーズモデルと多重防護を扱う。第7節で故障の木解析と事象の木解析という論理の道具を紹介する。第8節でヒューマンエラーの扱い方と、ハインリッヒの比率の位置づけを検討する。第9節で磐田市の公園への示唆を述べ、第10節で結論と課題をまとめる。

註：本稿は安全に関する一般的な考え方を整理するものであり、個別の遊具が安全かどうかを判定するものではない。遊具の状態について気づいた点がある場合の判断と対応は、公園の管理者および関係機関に属する。けがの手当てや受診の要否についての判断は医療機関に属する。

2. 先行研究と概念の整理——安全工学はどこから来たか

安全工学の道具立ては、公園のために作られたものではない。工場、鉄道、航空、原子力、化学プラントといった、事故の帰結が大きい産業のなかで鍛えられてきた。したがってそれを公園に持ち込むには、どの部分がそのまま使え、どの部分が前提の違いによって使えないのかを見分ける必要がある。本節ではまず、その道具立てを年代順に整理する。

2.1 三つの世代

安全の考え方は、しばしば三つの世代に分けて語られる。第一の世代は、事故を起こした個人に焦点を当てる技術的・行動主義的な段階である。ハーバート・W・ハインリッヒが1931年に刊行した産業事故防止の書は、この段階の代表として知られる。第二の世代は、機械や設備そのものの信頼性に焦点を当てる段階であり、故障率の計算、冗長化、フェイルセーフといった手法が発達した。第三の世代は、個々の要素が正常に働いていても、それらの組合せから事故が生じうるという認識に立つ、組織的・システム的な段階である。ジェームズ・リーズンの組織事故論、チャールズ・ペローの通常事故論、ナンシー・G・レブソンのシステム理論的事故モデルは、いずれもこの段階に属する。

重要なのは、後の世代が前の世代を否定して置き換えたのではない、という点である。設備の信頼性を確保する作業は今も必要であり、個人の技能や注意も無意味ではない。三つの世代は積み重なっており、どの層で対策が抜けているかを見分けるための座標として機能する。公園の安全対策を論じるとき、この座標を持たずに議論すると、設計で解くべき問題を注意喚起で解こうとしたり、逆に運用で足りる問題に過大な改修を求めたりする、ちぐはぐな処方が生じやすい。

2.2 国際規格が与えた共通語

安全工学の語彙を各分野が共有できるようになった転機は、国際規格による定義の整備である。ISO/IEC Guide 51 は、規格を作る側が安全に関する事項を書き込むときの指針であり、そこでリスクは「危害の発生確率と危害のひどさとの組合せ」と定義される。ハザード（危険源）は「危害を引き起こす潜在的な源」とされ、危害は人の受ける傷害または健康障害を指す。この定義は日本産業規格 JIS Z 8051 として国内にも取り入れられている。

この定義の効用は、リスクを二つの軸に分解した点にある。分解によって、同じ「危ない」という言葉のなかに、めったに起きないが起きれば重い事象と、頻繁に起きるが軽い事象という、性質の異なるものが混在していたことが見えるようになる。対策の優先順位づけは、この分解を経て初めて議論可能になる。逆にいえば、二つの軸に分けないまま危険の大小を論じる限り、議論は印象の応酬に留まる。

2.3 設計に手順を与えた規格

機械類の安全性を扱う ISO 12100 は、リスクアセスメントとリスク低減の一般原則を定めた規格であり、日本産業規格 JIS B 9700 に対応する。ここで示された「三ステップメソッド」——本質的安全設計方策、安全防護および付加保護方策、使用上の情報——は、機械の分野を越えて広く参照される。厚生労働省の「機械の包括的な安全基準に関する指針」も、この考え方を国内の労働安全の文脈に置き直したものである。

同じく厚生労働省の「危険性又は有害性等の調査等に関する指針」は、事業場におけるリスクアセスメントの実施手順と、リスク低減措置の優先順位を示している。優先順位は、危険な作業の廃止や変更など設計・計画段階での措置を最上位に置き、次いで工学的対策、管理的対策、個人用保護具の使用の順とする。この順序が、後述する保護方策の階層の骨格である。

2.4 公園の側にある指針

公園の遊具については、国土交通省が「都市公園における遊具の安全確保に関する指針」を示している。現行は改訂第3版（令和6年6月）である。指針は、遊具の安全確保を、設計・製造・設置の段階と、維持管理・点検の段階の双方にわたる連続した営みとして描き、点検を日常的なものと定期的なものに分け、遊具の種類ごとに配慮すべき事項を挙げている。また、業界団体である日本公園施設業協会が、遊具の安全に関する規準を整備している。

産業の規格と公園の指針は、成り立ちの前提が異なる。産業の規格は、事業者が使用者を特定でき、教育と手順によって行動をある程度まで方向づけられることを前提にしている。公園の指針は、その前提を持てない場から出発している。したがって両者を単純に重ねることはできないが、危険源を同定し、確率と重大性で見積もり、上位の方策から順に検討するという骨格そのものは、前提の違いを越えて移植可能である。本稿が試みるのは、この骨格の移植と、移植の際に落ちる部分の明示である。

本稿が関心を寄せるのは、この指針が「リスク」と「ハザード」という語を、一般的な安全工学とは異なる仕方で使い分けている点である。この使い分けは、遊具という対象の特殊性——危険の一部が遊びの価値そのものである——を反映した工夫であるが、他分野の語彙と接続するときに混乱を生みやすい。次節でこの点を正面から扱う。

3. 二つの「リスクとハザード」——用語を突き合わせる

公園の安全を論じる文章で最も頻繁に引かれるのは、「リスクは残し、ハザードは取り除く」という命題である。この命題は遊具安全の指針に由来し、実務でも広く共有されている。一方、安全工学の一般的な語彙では、ハザードは危害を引き起こしうる源を指し、リスクはその源から危害が生じる確率と重大性の組合せを指す。つまり一般的な用法では、リスクとハザードは対等な二種類の危険ではなく、源とその評価量という別の階層の概念である。二つの用法を並べると、次のようになる。

この表から分かるのは、二つの用法が矛盾しているのではなく、切り分けている軸が違うということである。一般的用法は「危険の大きさをどう測るか」という測定の軸で語彙を作り、指針の用法は「その危険は遊びにとって何であるか」という価値の軸で語彙を作っている。両者を接続するには、指針の言う「リスク」を、一般的用法の枠組みのなかで、危害の重大性が比較的低く、かつ子ども自身の行動によって発生確率を制御できる危険源、と読み替えればよい。

3.1 制御可能性という第三の軸

右の読み替えで鍵になるのは、確率と重大性に加えた第三の軸、すなわち「発生確率を誰が制御できるか」である。高い場所に登る行為には落下という危険源が伴うが、どこまで登るかは登る本人が決めており、途中で引き返すこともできる。これに対し、遊具の部材内部で進行する劣化や、衣服が引っかかる開口部の形は、子どもの側から見えず、その挙動によって確率を下げることができない。指針が前者を残し後者を取り除くと述べるのは、この制御可能性の非対称性を言い当てている。

制御可能性を軸に加えると、単純な二分法では収まらない中間領域も見えてくる。たとえば、遊具そのものは見えていても、その使い方が年齢に対して過大である場合、危険源は見えているが、見合う判断力がまだ育っていないという状態が生じる。この領域に対しては、危険源を除去するのでも放置するのでもなく、対象年齢の表示、遊具の高さの選択、落下面の材質といった、確率と重大性の双方を下げる複数の手当てが同時に効く。

3.2 「取り除くべき危険」はどこまで拡張しうるか

取り除くべき危険という言い方は、範囲を明示しない限り際限なく広がる性質を持つ。転倒の可能性がある段差、日射で温度が上がる金属面、雨後に滑りやすくなる路面、蜂の営巣に適した構造。列挙は容易であり、いずれも危害につながりうる。ここで安全工学が用いる歯止めが、許容可能なリスクという概念である。ISO/IEC Guide 51 は、リスクを受け入れ可能な水準まで下げることを目標に置き、その水準は社会の価値観のもとで決まるとする。すなわち、どこで止めるかは技術だけでは決まらない。

英国の安全規制で用いられる「合理的に実行可能な限り低く」という考え方も、同じ問題への答えの一つである。対策に要する費用や失われる便益が、得られる危険の低減に対して著しく不釣り合いになる点を境として、それ以上の対策を要求しない。公園に当てはめれば、遊具を撤去すれば落下という危険源は消えるが、同時に、その遊具が担っていた身体機能の発達や、屋外で過ごす時間そのものが失われる。この失われる側を計算に入れないなら、対策の合理性は評価できない。

3.3 用語を揃える実務的な意味

用語の整理は、机上の作業に見えて実務的な帰結を持つ。第一に、住民から寄せられる声を分類できる。ある声は危険源の指摘であり、ある声は許容水準の異議であり、ある声は情報提供の不足への不満である。三つは対応の筋道が異なる。第二に、対策の効果を語れる。危険源を除いたのか、発生確率を下げたのか、重大性を下げたのかを区別すれば、対策が何を達成し何を達成していないかが明確になる。第三に、記録が残る。同じ語が同じ意味で使われている記録は、数年後の更新や改修の判断材料になる。

4. リスクアセスメント——手順としての安全

リスクアセスメントは、危険を評価する行為の名前であると同時に、決められた順序で進む手続きの名前である。手続きであることに意味がある。誰が行っても同じ順序をたどり、途中の判断が記録として残るからこそ、後から検証でき、次の担当者に引き継げる。安全工学が個人の感覚に頼らない安全を目指すとき、この手続き性が中心に置かれる。

4.1 五つの段階

ISO 12100 が示す流れは、おおむね次の五段階である。第一に、対象の限界を定める。誰が、どのような目的で、どのくらいの期間、どんな環境で使うのかを明示する。第二に、危険源を同定する。想定される使用と、予見できる誤使用の双方について、危害の源を洗い出す。第三に、リスクを見積もる。危害の重大性と発生確率を、それぞれ段階に分けて評価する。第四に、リスクを評価する。見積もった水準が許容できるかを判断する。第五に、許容できなければ低減方策を講じ、方策を講じた状態で再び見積もりに戻る。

この流れの最後が出発点に戻る点が重要である。対策は新たな危険源を生むことがある。滑りにくくするために設けた突起が衣服を引っかける、柵を高くしたことで内側の様子が見えなくなる、といった具合である。したがってアセスメントは一度きりの作業ではなく、反復である。反復の記録が残っていることが、その施設の安全に関する説明能力そのものになる。

4.2 二軸の見積り表

見積りの実務では、重大性と発生確率を数段階に分け、組合せから優先度を読む表がよく使われる。ここでは概念を示すための例として、簡略化した形を掲げる。段階の切り方や欄の呼び名は組織ごとに定めるものであり、以下の表は具体的な基準を示すものではない。

この表の効用は、直感がしばしば誤る二つの場合を可視化する点にある。一つは、発生確率が低いために放置されがちだが、重大性が高いために優先すべき欄である。もう一つは、重大性が低いために軽視されがちだが、発生確率が高く、累積すると無視できない欄である。前者は設計で潰すべき欄であり、後者は運用や環境の調整で下げやすい欄である。同じ「危ない」でも、効く手立てが違う。

4.3 公園に適用するときの三つの困難

この手順を公園に持ち込むと、少なくとも三つの困難に直面する。第一に、使用者を特定できない。工場であれば、作業者は教育を受けた特定の人々であり、使用手順が定められている。公園は不特定の人が、教育も手順もないまま使う空間である。第二に、意図しない使い方が例外ではなく常態である。滑り台を逆から登る、ベンチの背に座る、遊具を本来の動きと違う向きに使う。これらは違反というより、遊びの本性に属する。第三に、発生確率の見積りに使える記録が乏しい。

第三の困難は、方法論的に厄介である。確率の見積りは、過去の記録の頻度に依拠するのが基本だが、公園でのけがの多くは記録に残らないか、残っても場所や状況が結び付かない。したがって定量的な確率を示すことは難しく、示された数値があれば、その根拠を確かめるべきである。本稿が具体的な件数や比率を挙げないのは、この事情による。

三つの困難は、程度の差はあれ、公共空間一般に共通する。図書館も、駅前の広場も、河川敷も、使用者を特定できず、想定外の使われ方を含み、記録が乏しい。安全工学が産業の場で洗練させてきた手続きを公共空間へ移す作業は、まだ途上にあると言ってよい。だからこそ、手続きの形式だけを借りて、実質を伴わない書類を作る事態は避けたい。形式が実質を伴うかどうかは、記録が次の判断に使われているかで確かめられる。

4.4 定量化できないときに何ができるか

確率を数で押さえられないことは、アセスメントを断念する理由にはならない。安全工学には、定量化が難しい対象を扱うための方策がいくつかある。第一に、相対的な順序づけに徹する。絶対的な確率を出さず、複数の危険源のあいだで優先順位だけを決める。第二に、重大性の側に重みを置く。確率が分からないなら、起きたときの帰結が重い危険源から手を付ける。第三に、代理指標を使う。利用の多寡、遊具の設置年数、部材の種類など、確率と相関しうる観測可能な量で置き換える。

第一の困難、すなわち使用者を特定できないという点についても、対応の筋道はある。使用者を特定できないなら、想定する範囲を広く取ればよい。年齢の幅、体格の幅、身体機能の幅、付き添いの有無。この幅の広さを設計の前提に据えることが、公園における「限界の明示」に当たる。第二の困難、意図しない使い方については、それを違反として排除するのではなく、「予見できる誤使用」として危険源同定の対象に含めるのが規格の立場である。この立場の意味は、第8節で改めて論じる。

5. 保護方策の階層——対策には順序がある

安全工学のなかで、公園の議論に最も直接的な示唆を与えるのが、保護方策の階層である。これは対策を五つの水準に並べ、上位から順に検討することを求める原則であり、労働安全の指針にも国際規格にも、表現の差はあれ共通して現れる。上から順に、危険源の除去、より危険の少ないものへの代替、工学的対策、管理的対策、そして注意喚起と個人用保護具である。

この階層の要点は、序列が「望ましさ」ではなく「信頼性」で決まっている点にある。上位の方策ほど、対策の効き目が人の行動に依存しない。突起を削れば、誰がどう遊んでも突起は無い。これに対して注意書きは、読まれ、理解され、行動に反映されて初めて効く。三段階の条件が積み重なる分、期待できる低減量は小さくなる。したがって、上位で解ける問題を下位の方策で処理することは、安全工学の見方では手当ての取り違えである。

5.1 本質的安全設計という考え方

階層の最上位に置かれる除去と代替は、しばしば「本質的安全設計」とまとめられる。危険源を封じ込めるのではなく、そもそも存在させない、あるいは存在させても帰結が小さくなるように形そのものを決める、という発想である。機械の分野では、鋭い角を丸める、挟まれる隙間を人体の寸法より小さくするか十分に大きくする、動力を必要最小限にする、といった設計が該当する。

遊具に置き換えれば、頭や首が入り込みうる開口部を作らない形状、衣服の紐が絡みにくい部材の納まり、落ちても帰結が小さい高さの選択、指が入る隙間を残さない金具の設計などが、本質的安全設計に当たる。これらはいずれも、設置後の運用では変えにくく、設計と製造と設置の段階でしか実現できない。逆にいえば、供用中の公園でできることの多くは、階層の三段目以下に位置する。この非対称性が、公園の安全を考えるうえで決定的である。

5.2 使用禁止と撤去は階層のどこにあるか

劣化や損傷が確認された遊具について、管理者が使用を制限し、あるいは撤去する措置は、階層のなかでは最上位の除去に当たる。信頼性の観点では最も強い方策である。しかし、その位置づけを額面どおりに受け取ると、実態を見誤る。本来、除去は設計と更新の局面で行われるべき方策であり、供用中の運用でそれが選ばれるのは、上流の局面で果たされるべき仕事が、時間切れで下流に降りてきた状態と見ることができる。

この見方は、措置そのものを批判するものではない。危険源が確認された以上、除去は妥当な判断である。指摘したいのは、除去という強い方策が繰り返し運用局面で発動される状態は、更新の計画や予算配分の側に信号を送っている、ということである。安全工学は、対策の記録を、単なる事後処理の履歴ではなく、上流の設計や計画に返す情報として扱う。使用制限の掲示が長く残る公園があるとすれば、それは現場の怠慢の証拠ではなく、資源配分の課題を可視化した記録である。

5.3 見守りは階層の何段目か

保護者による見守りは、公園の安全を論じる文脈で最も頻繁に言及される要素である。しかし階層に照らせば、見守りは五段目、すなわち情報提供と行動への依存が最も大きい水準に属する。見ていれば防げたはずだ、という事後の推論が成り立つ場面は確かにあるが、それは対策としての信頼性が高いことを意味しない。人の注意は連続して均一に働くものではなく、複数の子ども、荷物、他の来園者、暑さといった条件のもとで容易に分散する。

この点は、階層の下位に置かれる方策が無価値だという主張ではない。残余のリスクは必ず残るのであり、それを引き受ける層がなければ防護は完結しない。問題は、下位の方策に上位の役割まで背負わせたときに生じる。掲示や呼びかけは、危険源が残っていることを前提に、その危険源との出会い方を調整する働きしか持たない。危険源そのものを減らす仕事は、掲示では代替できない。階層を明示する意義は、この代替不可能性を、議論のたびに確認できるようにすることにある。

したがって、見守りに期待するのは、上位の方策で下げきれなかった残余のリスクに対してであり、上位の方策の代わりではない。この整理は、保護者の責任を軽くするためのものではなく、責任の配置を正確にするためのものである。設計で解けることを見守りに委ねる設計は、その委譲を明示しないまま、負担を家庭に移している。階層は、その移動を可視化する道具でもある。

6. スイスチーズモデル——防護は層として働く

ジェームズ・リーズンが提示したスイスチーズモデルは、事故の説明図としてはおそらく最も広く知られている。防護の仕組みを、穴の開いたチーズの薄片を何枚も重ねたものに見立て、それぞれの穴がたまたま一直線に並んだときに危害が貫通する、という図式である。図式そのものは単純だが、この単純さが、二つの重要な主張を運んでいる。

6.1 モデルが主張していること

第一の主張は、事故には単一の原因が無い、ということである。層が複数ある以上、貫通が起きたときには複数の層で同時に穴が開いていた。したがって「原因は何か」という問いの立て方自体が、この図式では成立しない。問われるのは、どの層に、どのような穴が、なぜ開いていたのかである。第二の主張は、穴には二種類ある、ということである。リーズンはこれを直接的な不安全行為と、潜在的な条件に分ける。前者は事象の直前に位置し、後者は組織の決定や設計の選択として、事象のはるか前から穴を用意している。

潜在的条件という概念は、責任追及の視線を、現場から設計や計画の側へ移す働きを持つ。だがそれは責任の押し付け先を変えることではない。潜在的条件は、多くの場合、その時点では合理的だった判断の副産物である。限られた予算のなかでどの遊具を先に更新するか、点検の周期をどう決めるか、どの範囲を柵で囲うか。いずれの判断も、当時の情報のもとでは筋が通っていた。にもかかわらず、後から見れば穴として機能する。この非対称性が、後知恵の危うさを生む。

6.2 公園にはどんな層があるか

公園における防護の層を、上流から順に並べてみる。第一に、遊具の設計と製造。寸法、材質、形状、接合の方法がここで決まる。第二に、設置。落下面の材質と広さ、遊具どうしの間隔、動線との位置関係が決まる。第三に、点検と保守。日常的な確認と定期的な確認、部材の交換と更新の判断がここに属する。第四に、情報の提供。対象年齢の表示、園内の掲示、当サイトのようなデータベースもここに含まれる。第五に、その場での見守りと声かけ。第六に、けがが起きた後の手当てと受診の判断、および情報の管理者への伝達である。

• 設計・製造の層——寸法や形状で危険源そのものを減らす。供用開始後は変えにくい。
• 設置の層——落下面や配置で、起きたときの帰結を小さくする。改修で変えうる。
• 点検・保守の層——時間とともに増える危険源を見つけ、上流の層の劣化を補う。
• 情報の層——対象年齢や利用上の目安を伝える。受け手に届いて初めて効く。
• 見守りの層——その場の判断で確率を下げる。連続性と均一性は期待できない。
• 事後対応の層——手当てと受診の判断、および気づいた点を管理者へ伝える経路。

この列挙で確認できるのは、上流の層ほど穴を塞ぐ効果が大きく、かつ穴を開けたときの影響が長く残る、ということである。設計段階で残った危険源は、その遊具が置かれている限り存在し続け、下流の層はそれを補い続けなければならない。逆に、下流の層の穴は、比較的短い時間で塞ぐことができる。層の性質が違うのだから、層ごとに期待する役割も変えるべきである。

6.3 共通原因——同じ穴が複数の層に開く

多重の防護には、しばしば見落とされる弱点がある。複数の層が独立でない場合、一つの要因が複数の層に同時に穴を開ける。信頼性工学ではこれを共通原因故障と呼ぶ。公園の文脈では、たとえば同じ時期に同じ仕様で整備された遊具群は、同じ経年で同じ部位に劣化が生じうる。また、暑さの厳しい時間帯には、利用が減る一方で、見守る側の集中も落ちる。人出の少ない時間には、目の数そのものが減る。

共通原因を扱う定石は、層の独立性を意識的に確保することである。設計の層と点検の層が同じ判断基準に依存しているなら、その基準が誤っていたときに両方が同時に外れる。異なる立場の目——設置者、管理者、利用者、第三者の点検——が入る仕組みは、この独立性を高める働きを持つ。公開されたデータベースや施設ガイドの記載が、住民の目と管理者の記録を突き合わせる材料になるとすれば、それも独立性の確保に寄与する層の一つと数えられる。

6.4 モデルの限界

スイスチーズモデルは万能ではない。批判としてよく挙げられるのは、層と穴という比喩が、防護を静的なものとして描いてしまう点である。実際の穴は、開いたり閉じたりし、その動きには規則性がある。ラスムッセンは、組織が効率と負荷の圧力のもとで、安全な運転領域の境界へじりじりと移動していく過程を描いた。レブソンは、事故を要素の故障の連鎖ではなく、制御構造の不備として捉え直すモデルを提案している。層で考えることは出発点として有効だが、なぜその穴がそこに開き続けるのかを問うには、別の道具が要る。

7. 論理をたどる道具——故障の木解析と事象の木解析

スイスチーズモデルが事故の全体像を絵として与えるのに対し、その内側の論理を明示的に書き下す道具がある。故障の木解析（FTA）と事象の木解析（ETA）である。いずれも1960年代前後に航空宇宙や原子力の分野で整えられた手法で、前者は結果から原因へ、後者は起点から結果へと、逆向きに枝を伸ばす。公園でこれらを定量的に用いることは難しいが、論理の構造を書き出す作業自体に価値がある。

7.1 故障の木解析——結果から原因へ

故障の木解析は、望ましくない事象を頂点に置き、その事象が起きるために何が同時に、あるいはいずれかが成立していればよいのかを、下へ下へと分解していく。分解の接続には二種類ある。下位の条件がすべて揃ったときに上位が成立する接続と、下位の条件のいずれか一つでも成立すれば上位が成立する接続である。前者は「かつ」、後者は「または」と読む。この二つを書き分けるだけで、対策の効き方が見えてくる。

「かつ」で結ばれた枝の下では、どれか一つを断てば上位の事象は成立しない。したがって、最も断ちやすい枝を選べばよい。これに対し「または」で結ばれた枝の下では、すべての枝を断たなければ上位を防げない。一つだけ塞いでも、他の経路が残る。公園の対策が期待ほどの効果を上げないと感じられる場面の多くは、「または」の構造に対して一本の枝だけを塞いでいることに起因する。逆に、上位の一点を潰せば下位のすべての経路が無効になるなら、その一点が本質的安全設計の対象である。

7.2 事象の木解析——起点から結果へ

事象の木解析は逆向きに進む。ある起点となる出来事を置き、そこから防護がはたらいたかどうかで枝を分け、それぞれの経路がどのような結果に至るかを並べる。防護が効いた枝、効かなかった枝、部分的に効いた枝。この形式の効用は、同じ起点から複数の結果が生じうることを可視化する点にある。すなわち、結果の重さは起点の性質だけでは決まらず、その後にどの防護が働いたかで大きく変わる。

この見方は、対策の目標を二つに分けて考えることを促す。起点そのものを減らす対策と、起点が生じた後の帰結を軽くする対策である。前者は発生確率に、後者は重大性に効く。落下面の衝撃吸収や、遊具の高さの選択は後者に属し、開口部の寸法設計や部材の更新は前者に属する。二種類の対策は代替関係にはなく、両方を持つことが多重防護の内実である。

7.3 二つの木をつなぐ

結果から原因へ遡る木と、起点から結果へ広がる木を、ある事象を中央に置いて左右につなげた図は、蝶ネクタイ型の図として知られる。左半分に危険源から事象に至る経路と、その経路を断つ防護を並べ、右半分に事象から帰結に至る経路と、帰結を軽くする防護を並べる。中央の事象を何に置くかが、この図の設計の要である。中央を「けが」に置くと左半分が肥大し、中央を「危険源への接触」に置くと、けがに至るまでの防護が右半分に整理される。

公園の議論では、中央を「けが」に置いた図が暗黙のうちに使われがちである。その結果、けがが起きた後にどんな防護が働きうるか——手当て、受診の判断、記録、管理者への伝達——が視野から落ちやすい。中央を接触や転倒といった中間事象に置き直すと、右半分に置くべき層が見えてくる。この置き直しは、図の書き方の工夫にすぎないが、議論の対象を広げる効果を持つ。

7.4 「なぜ」を繰り返す作業の落とし穴

現場で広く使われる分析手法に、原因に対して「なぜ」を繰り返し問う方法がある。簡便で、道具を必要とせず、記録も残しやすい。ただし落とし穴がある。問いを繰り返すうちに、経路が一本の線に収束してしまうことである。実際には分岐していた条件が、遡るたびに一つに絞られ、最終的に「注意が足りなかった」「教育が不十分だった」といった、どの事例にも当てはまる汎用の答えに着地する。汎用の答えからは、固有の対策が出てこない。

もう一つの落とし穴は、問いの向きが人に向かいやすいことである。「なぜ転んだのか」「なぜ気づかなかったのか」という形式の問いは、答えを人の側に探させる文法を持っている。同じ状況について「この形状は何を可能にしていたか」「この配置は何を見えなくしていたか」と問えば、答えは環境の側に現れる。問いの文法が答えの所在を決めてしまう以上、分析の様式を選ぶことは、すでに対策の方向を選ぶことでもある。

木を使う手法の利点は、この収束を構造的に防ぐ点にある。分解のたびに複数の枝を並べることが手続きに組み込まれているため、経路が一本に痩せることを許さない。もっとも、木を書くには時間と技能が要る。日常の記録には簡便な方法を用い、更新や改修の検討といった節目に木を書く、という使い分けが現実的であろう。いずれにせよ、分析の到達点を人の心構えに置かないことが、安全工学が繰り返し説いてきた作法である。

8. ヒューマンエラーの位置——ハインリッヒの比率をどう読むか

安全工学の議論で最も引用され、同時に最も誤読されてきたのが、ハインリッヒが1931年の著作で示した比率である。重い傷害に至る事象一件の背後に、軽い傷害に至る事象が二十九件、傷害に至らなかった事象が三百件ある、という三段の比が知られている。この比は、事故を氷山の一角として捉える発想を広め、傷害に至らなかった事象の把握を促した点で、大きな貢献をした。しかし、その位置づけと限界を確認しないまま用いると、いくつかの誤りを生む。

8.1 比率の限界

第一の限界は、由来である。この比は特定の時代の特定の産業における記録から導かれたものであり、あらゆる領域に一般化できる自然法則ではない。公園という、使用者も行為も産業とは異なる場に、そのままの比を持ち込む根拠はない。第二の限界は、比が因果ではないという点である。軽微な事象を減らせば重大な事象が比例して減る、という主張は、この比からは導けない。軽微な事象と重大な事象で、危険源の性質も、効く対策も異なる場合があるからである。

第三の限界は、ハインリッヒの分析が、事故の大部分を人の不安全な行動に帰したことである。この帰属は、後の世代の研究が繰り返し批判してきた。不安全行動という記述は、結果を知った後だからこそ「不安全」と名指しできるのであって、その行動が選ばれた時点では、当人にとって合理的な選択であったことが多い。行動の記述と評価を混ぜてしまうと、なぜその行動が選ばれたのかという問いが立たなくなる。

8.2 後知恵という視覚の歪み

結果を知った後に、その結果を予見可能だったと感じてしまう傾向は、後知恵バイアスとして知られる。バルーク・フィッシュホフが1975年に報告して以来、多くの領域で確認されてきた。事故の分析において、この傾向は二重に作用する。第一に、当事者が選ばなかった選択肢が、後から見ると明白な正解に見える。第二に、当事者が実際に持っていた情報の乏しさが、記録の整理の過程で見えなくなる。

シドニー・デッカーは、この歪みを避けるための作法として、当事者の視点を再構成する手続きを提唱している。すなわち、その時点で何が見えていて、何が見えていなかったか、どのような目標が同時に追求されていたか、どのような手がかりが利用可能だったかを復元する。公園に当てはめれば、付き添う大人が同時に何をしていたか、遊具の状態のどの部分が外から見え、どの部分が見えなかったか、その日の気温や人出はどうだったか、といった条件の復元がこれに当たる。

8.3 エラーは原因ではなく症状である

第三世代の安全論が共有する立場は、ヒューマンエラーを分析の終点ではなく起点とみなすことである。エラーは説明されるべき対象であって、説明する道具ではない。この立場に立つと、問いは「なぜ間違えたのか」から「その条件のもとで、その行動はどのように筋が通っていたのか」へ移る。移った先で見えてくるのは、たいてい、設計や環境や情報の側にある条件である。

エリック・ホルナゲルは、うまくいかなかった事象だけを数える安全観と、日常の大半を占めるうまくいっている事象に注目する安全観を対比した。後者の立場では、安全とは失敗が無い状態ではなく、変動する条件のなかでうまくいく状態を保ち続ける能力とされる。公園で言えば、多くの日、多くの時間、子どもたちは高いところへ登り、走り、順番を待ち、けがをせずに帰っている。その「うまくいっている」過程がどのように成り立っているのかを観察することは、失敗の記録を数えるのとは別の知見をもたらす。

8.4 子どもは「訓練された作業者」ではない

ここで、公園に固有の前提を確認しておく必要がある。産業安全の枠組みは、暗黙のうちに、訓練を受け、手順を理解し、規則に従うことを期待できる作業者を想定している。公園の使用者はそうではない。年齢によっては手順という概念そのものが成立せず、規則の理解や、危険の予測を担う能力は、まさにこれから育つ途上にある。この差は、階層の五段目——注意喚起と情報提供——に期待できる効果を、産業の場合よりさらに小さく見積もるべきことを意味する。

同時にこの差は、規格が言う「予見できる誤使用」の範囲を、公園では大きく取るべきことを含意する。滑り台を逆から登る、遊具の外側の面を伝う、二人以上で同時に乗る。これらは規則違反として排除すべき対象ではなく、設計の前提に織り込むべき使用である。誤使用という語が持つ非難の響きは、この文脈では不適切であり、むしろ「想定の外にある使い方が常に生じる」という記述のほうが実態に近い。

この認識は、責任の所在を曖昧にするものではない。むしろ配置を明確にする。子どもの行動の幅を前提に置いた設計を行うのは設計者と設置者の仕事であり、その前提が保たれているかを見るのは管理者の仕事であり、残った幅に対してその場で対応するのが付き添う大人の仕事である。三者の仕事は代替可能ではなく、どれか一つに他の役割を背負わせると、全体の防護が薄くなる。

9. 磐田市の公園への示唆

ここまで整理した枠組みを、磐田市の公園に当てはめてみる。当サイトが収録するのは100園である。内訳は、街区公園51園、近隣公園14園、都市緑地10園、法の対象外とされる園が6園、地区公園4園、総合公園3園、運動公園3園、風致公園3園、広場公園2園、緑道2園、墓園1園、歴史公園1園である。市のオープンデータで遊具の記載があるのは64園、砂場は43園である。地区別では、見付21園、中泉14園、御厨13園、豊田28園、南部2園、向陽2園、竜洋13園、福田4園、豊岡3園と分布する。管理は市の都市整備課が担う。

9.1 種別の構成が示す対策の単位

この構成でまず目を引くのは、街区公園が半数を占めることである。街区公園は、国の標準では面積0.25ヘクタール、誘致距離250メートルを目安とする、身近な小規模の公園である。安全工学の観点からすると、この規模の公園が数多く分散している状態には二つの含意がある。一つは、一園あたりの遊具の数と種類が限られるため、危険源の同定という作業自体は比較的単純になること。もう一つは、園数が多いために、点検や更新に要する資源が薄く広がることである。

第5節で述べた階層に照らせば、後者の含意は重い。上位の方策——更新や部材の交換——は資源を要し、下位の方策——掲示や呼びかけ——は資源を要しない。資源が薄く広がる状況では、下位の方策に頼る誘因が構造的に働く。この傾向は担当者の姿勢の問題ではなく、園数と資源の関係から生じる。したがって対策を論じる際は、個々の園の是非ではなく、100園という母数に対する更新の周期という単位で考える必要がある。

9.2 遊具の多様さは危険源の多様さである

市の施設ガイドの記載を見ると、遊具の顔ぶれは園によって大きく異なる。豊田原新田公園には木製アスレチック遊具、ターザンロープ、ローラー滑り台、雲梯、健康遊具が並ぶとある。兎山公園には回転ジム、ザイルクライム、ターザンロープ、ローラースケート場の記載がある。安久路公園にはインクルーシブエリアを備えた複合遊具とクロッキング遊具、つつじ公園にはネットクライムや雲梯を含む複合遊具、竜洋川袋公園には築山とジャンボ滑り台の記載がある。

安全工学の言葉で言い直せば、これは危険源の種類が園ごとに異なるということである。高さに由来するもの、回転や揺れに由来するもの、繊維状の部材に由来するもの、開口部の寸法に由来するもの、路面の材質と温度に由来するもの。それぞれに効く方策の階層上の位置も異なる。一律の点検表や一律の注意書きでは、この差を扱えない。遊具の型ごとに危険源の一覧を持ち、園ごとにその組合せを記録するという形が、リスクアセスメントの手続きを公園に移すときの現実的な姿になる。

9.3 規模の幅と共通原因

面積の幅も大きい。市域で最大の竜洋海洋公園は221,722平方メートル、かぶと塚公園は106,982平方メートルである。一方で、二之宮東第２緑地は17平方メートル、豊田上新屋ポケットパークは156平方メートル、見付本通広場公園は372平方メートルと、極小の園も少なくない。規模の差は、防護の層の厚みの差でもある。大規模な園では管理者の目が届く頻度と、他の来園者の目の数が期待できるのに対し、小規模で人通りの少ない園ではその両方が薄い。

第6節で述べた共通原因の観点からは、整備時期の近い園が同じ地区に集中している場合に注意が要る。同時期に同じ仕様で設置された遊具は、同じ経年で同じ部位に劣化が現れうるからである。地区別の園数で豊田が28園と最も多いことは、この観点からは、更新計画を地区単位で束ねて考える余地があることを示唆する。ただし個々の園の設置年や部材の仕様について、当サイトは情報を持たない。これは推論であって、確認された事実ではない。

9.4 当サイトにできることとできないこと

当サイトは磐田市の公園100園を収録するデータベースであり、現地踏査はまだ始まっていない。したがって、個々の遊具の状態や落下面の材質について述べる材料を持たない。運営は不動産と介護を営む地域の会社であり、公園の管理者ではない。この立場でできるのは、公開情報を整理し、種別・面積・地区・設備の記載を園ごとに並べ、比較可能な形にすることである。第6節の分類でいえば、これは情報の層への寄与であり、階層の上位に位置する方策ではない。

今後の踏査で確かめたいのは、記載と現況の対応、遊具の型の分布、落下面の材質、対象年齢表示の有無といった、外から見て記録できる事項である。これらは危険源の同定に直接使える情報ではなく、あくまで公開情報の精度を上げる作業にとどまる。遊具の状態について気づいた点があれば、その判断と対応は管理者と関係機関に属する。けがの手当てや受診の要否についての判断は医療機関に属する。この線引きを守ることが、情報の層が果たせる役割の範囲である。

10. 結論と今後の課題

本稿は、公園のけがや事故を「誰かの不注意」に還元する語り方の限界を出発点に置き、安全工学の分析手法によって公園の安全を層のある構造として描き直すことを試みた。得られた結論を、問いの順に整理する。

10.1 三つの問いへの答え

第一の問い——遊具安全指針の「リスク」と「ハザード」は、国際規格の定義とどう関係するか——については、次のように答えた。両者は矛盾していない。切り分ける軸が違う。規格の用法は危険の大きさを測る軸で語彙を作り、指針の用法はその危険が遊びにとって何であるかという価値の軸で語彙を作っている。両者を接続する鍵は、発生確率を誰が制御できるかという第三の軸であり、これを補助線として引けば、指針の区別は規格の枠組みのなかに位置づけ直せる。

第二の問い——遊具に対する諸々の対策は保護方策の階層のどこに位置づくか——については、更新や部材の変更が上位に、落下面や柵が中位に、点検の周期や使用制限が下位寄りに、対象年齢の表示や見守りの呼びかけが最下位に位置することを示した。序列は望ましさではなく信頼性で決まる。この整理から導かれるのは、供用中の公園で実行できることの多くが階層の下半分に属し、上半分は設計・製造・設置と更新の局面にしか存在しない、という非対称性である。

第三の問い——人の不注意という項をどう扱うか——については、それを分析の終点ではなく起点として扱うべきことを述べた。エラーは説明する道具ではなく、説明されるべき対象である。後知恵バイアスを避けるには、当事者に何が見えていたかを復元する手続きが要る。公園の使用者が訓練された作業者ではないという前提は、情報提供に期待できる効果を小さく見積もることと、想定の外にある使い方を設計に織り込むことの、二つを同時に要求する。

10.2 本稿の限界

本稿には明確な限界が三つある。第一に、実証を欠く。当サイトの現地踏査は始まっておらず、磐田市の公園に関する記述はすべて公開情報の整理にとどまる。第二に、定量化を行っていない。第4節で述べたとおり、公園における発生確率の見積りに使える記録が乏しく、本稿は具体的な件数や比率を挙げていない。定量的な議論を望む読者には物足りないだろうが、根拠のない数値を置くよりは、置かないほうがよいと判断した。

第三に、費用の議論を扱っていない。保護方策の階層は、上位ほど効果が確実である一方、上位ほど費用がかさむのが通例である。どの水準までを公費で担い、どこから先を運用と情報提供に委ねるかは、工学の内部では決まらない。この配分の問題は、財政や行政の枠組みで検討されるべきものであり、本稿の射程の外にある。

10.3 今後の課題

今後の課題として、四つを挙げる。第一に、遊具の型ごとの危険源一覧を、公開されている規格と指針の記述から整理すること。園ごとの記録は、この一覧との突合によって初めて比較可能になる。第二に、当サイトの踏査で記録できる項目——遊具の型、落下面の材質、対象年齢表示の有無、見通し——を確定し、外から観察できる範囲と、管理者にしか分からない範囲の境界を明示すること。

第三に、住民から寄せられる声を、危険源の指摘、許容水準への異議、情報提供の不足という三類型に分けて扱う枠組みを検討すること。三つは対応の筋道が異なるにもかかわらず、同じ「苦情」として一括されがちである。第四に、他分野との接続を進めること。材料の劣化については材料工学の、寸法の根拠については人間工学の、けがの分布については疫学の、危険を引き受ける自由の範囲については倫理学の議論が、それぞれ本稿の空白を埋める。

10.4 結び

「事故は誰のせいでもない」という本稿の題は、責任からの逃避を意味しない。むしろ逆である。誰か一人のせいにできないからこそ、設計する者、設置する者、管理する者、情報を整える者、その場に居合わせる者のそれぞれに、担うべき層がある。層を数え、どの層で何ができるかを書き分ける作業は、地味で時間がかかるが、印象や感情に頼らずに続けられる。安全工学が公園に貸せる最も実用的な道具は、劇的な解決策ではなく、この書き分けの作法であろう。当サイトの踏査も、その作法に従って進めたい。